診療予約申込ページ :
宝命堂 Topへ戻る
下記のフォームに診療お
申込
内容をご記入をお願い致します。
※申込後、当院より予約受付完了メールを送信いたします。
ご希望日・時間をお受けできない場合は、メールもしくはお電話 でご連絡いたします。
* 印のついた項目は必須入力です。
お名前
お名前
*
ご連絡先をご記入ください。
お電話番号
*
症状および連絡事項
性別
男
女
ご希望日
第一希望日
第二希望日
ご希望時間をご選択ください。
※日曜日は午前中のみの治療になります。
9時〜
10時〜
11時〜
14時〜
15時〜
16時〜
17時〜
18時〜
メールアドレス
*
※
メールアドレスは正確にご記入をお願い致します。メールアドレスを間違ってご記入するとこちらからメールの返信が出来ませんのでご注意下さい。
ご記入が済みましたら「内容の確認」ボタンを押します。
宝命堂 Topへ戻る